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SÉANCE D'ORIENTATION DES COACHS

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR LES INTERVENANTS A LA RENCONTRE

Ce formulaire permet de compléter l’information des listes de présence de la rencontre à laquelle vous participez. Ces informations permettront d’avoir une vue plus globale des participants à nos actions de formations selon le standard de l’USAID.

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NOM(S)
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PRENOM(S)
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SEXE
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Veuillez choisir votre tranche d'âge ?
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Venez-vous d’une zone (pays, région ou communauté) qui connait un conflit armé ou a connu un conflit armé récemment terminé ou qui est en conflit pour le contrôle du gouvernement et/ou du territoire mettant en opposition des forces armées dont l’une, au moins des parties est un gouvernement ou un état ? Les zones en conflits comprennent également les pays, les régions ou les communautés indirectement affectés par les conflits en raison du déplacement de population, de la réaffectation des ressources gouvernementales ou de la diminution des capacités.
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Venez-vous d’une zone (pays, région ou communauté) qui traverse ou à récemment vécu une crise. Cela comprend également les pays, les régions ou les communautés indirectement touchés par une crise en raison du déplacement de population, de la réaffectation des ressources gouvernementales ou de la diminution des capacités ? Les crises comprennent également les risques naturels, les épidémies sanitaires, l’anarchie, la criminalité et la violence endémique et les vulnérabilités climatiques
SITUATIONS D'HANDICAP
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Avez-vous des problèmes de vue, même avec vos lunettes ? Diriez-vous…
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Eprouvez-vous des difficultés à entendre, même avec des prothèses auditives ? Diriez-vous…
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Eprouvez-vous des difficultés à marcher ou à monter les escaliers ? Diriez-vous…
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Eprouvez-vous des difficultés à vous rappeler certaines choses ou à vous concentrer ? Diriez-vous…
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Eprouvez-vous des difficultés à prendre soin de vous, par exemple, à vous laver ou à vous habiller ? Diriez-vous…
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Eprouvez-vous des difficultés à communiquer dans votre langue habituelle, par exemple, à comprendre les autres ou à vous faire comprendre ? Diriez-vous…
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Pouvez-vous nous faire une briève description des difficultés (audition, vue, communication, ...) que vous avez ?
 

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